Załącznik Nr 5 do Umowy                                                                                                                
                                               Nr ………………………
………………………………………………………
(Pieczęć podmiotu realizującego zadanie)             	                                       

AKTUALIZACJA HARMONOGRAMU, OPISU REZULTATÓW 
I KALKULACJI PRZEWIDYWANYCH KOSZTÓW
dotycząca oferty złożonej w ramach otwartego konkursu ofert 

POUCZENIE co do sposobu wypełniania aktualizacji:
Aktualizację należy wypełnić wyłącznie w białych pustych polach, zgodnie z instrukcjami umieszczonymi przy poszczególnych polach 
lub w przypisach. 

1. Rodzaj zadania publicznego		
2. Tytuł zadania publicznego		
3. Termin realizacji zadania publicznego	Data rozpoczęcia		Data 
zakończenia		

1. Zaktualizowany plan i harmonogram działań.
	
  4. Plan i harmonogram działań na rok ……………………….
(należy wymienić i opisać w porządku logicznym wszystkie planowane w ofercie działania oraz określić ich uczestników i miejsce ich realizacji)	
	Nazwa działania	Opis		Planowany termin realizacji	Zakres działania realizowany przez podmiot niebędący stroną umowy)	
Lp.			Grupa docelowa			

	

	

		

	

	

	
5. Opis zakładanych rezultatów realizacji zadania publicznego 
(należy opisać:
1) co będzie bezpośrednim efektem (materialne „produkty” lub „usługi” zrealizowane na rzecz uczestników zadania) realizacji oferty?
2) jaka zmiana społeczna zostanie osiągnięta poprzez realizację zadania?
3) czy przewidywane jest wykorzystanie rezultatów osiągniętych w trakcie realizacji oferty w dalszych działaniach organizacji? – trwałość rezultatów zadania)	

	
6. Dodatkowe informacje dotyczące rezultatów realizacji zadania publicznego)	
Nazwa rezultatu	Planowany poziom osiągnięcia rezultatów (wartość docelowa)	Sposób monitorowania rezultatów / źródło informacji o osiągnięciu wskaźnika	

			

2.	Kalkulacja przewidywanych kosztów realizacji zadania publicznego

V.A Zestawienie kosztów realizacji zadania
(w sekcji V-A należy skalkulować i zamieścić wszystkie koszty realizacji zadania niezależnie od źródła finansowania wskazanego 
w sekcji V-B)	
Lp.	Rodzaj kosztu	Rodzaj
miary	Koszt jednostkowy 
[PLN]	Liczba jednostek	Wartość [PLN]	
					Razem	Rok 1	Rok 2	Rok 3)	
I.	Koszty realizacji działań	
I.1.	Działanie 1								
I.1.1.	Koszt 1								
I.1.2.	Koszt 2								
…	…								
I.2.	Działanie 2								
I.2.1.	Koszt 1								
I.2.2.	Koszt 2								
…	…								
I.3.	Działanie 3								
I.3.1.	Koszt 1								
I.3.2.	Koszt 2								
…	…								
Suma kosztów realizacji zadania					
II.	Koszty administracyjne	
II.1.	Koszt 1								
II.2.	Koszt 2								
…	…								
Suma kosztów administracyjnych					
Suma wszystkich kosztów realizacji zadania					

V.B Źródła finansowania kosztów realizacji zadania	
Lp.	Źródło finansowania kosztów realizacji zadania	Wartość [PLN]	Udział [%]	
1.	Suma wszystkich kosztów realizacji zadania		100	
2.	Planowana dotacja w ramach niniejszej oferty			
3.	Wkład własny)			
3.1.	Wkład własny finansowy			
3.2.	Wkład własny niefinansowy (osobowy i rzeczowy)			
4.	Świadczenia pieniężne od odbiorców zadania			

V.C Podział kosztów realizacji zadania pomiędzy oferentów)	
Lp.	Źródło finansowania kosztów realizacji zadania	Wartość [PLN]	
	Razem	Rok 1	Rok 2	Rok 3)	
1.	Oferent 1					
2.	Oferent 2					
3.	Oferent 3					
	…					
Suma wszystkich kosztów realizacji zadania					

Uwagi mogące mieć znaczenie przy ocenie kosztorysu

3.	Inne ewentualne zmiany oferty mające lub mogące mieć wpływ na realizację zadania	

4.	Dane niezbędne do zawarcia umowy na realizację zadania

Dane osób upoważnionych do zawarcia umowy

Lp	Imię i nazwisko	PESEL	
1.			
2.			
3.			

Numer rachunku bankowego ………………….………………………………………………………

Dane osobowe będą przetwarzane celem podpisania z oferentem umowy o wsparcie realizacji zadania publicznego zgodnie 
z art. 16 ustawy z dnia 24 kwietnia 2013 r. o działalności pożytku publicznego i o wolontariacie (Dz. U. z 2023, poz. 571). 

__________________                                            ___________________________
Data sporządzenia aktualizacji                                    Podpisy i pieczęcie osób upoważnionych                                                                                                               do składania oświadczeń woli w imieniu oferenta

Załączniki: